第２号様式（第７条関係）
産 業 廃 棄 物 処 分 委 託 書
年 月 日
様
住所 （所在地）
協議者 氏名 ㊞ （名称及び代表者の氏名）
電話番号
当社から排出される産業廃棄物の処分委託に当たり、当該産業廃棄物の性状を検査し、貴社の処理能力等 について確認を行い、関係法令等に基づき慎重な検討を行った結果、適正な処分が行われると認められるので、 県外産業廃棄物処分協議書がいわき市長に受理された後において、次のとおり産業廃棄物の処分を委託しま す。
記 １ 委託する産業廃棄物
種 類 年間処分 上限数量
２ 収集、運搬及び処分の方法（収集、運搬（保管）及び処分の流れ、再委託、経由先、受渡し責任者の職氏名 等）
３ 自社処理できない理由
４ 現在の処理方法（自社処理の方法又は委託処理の方法等）
